患高血压十余年的张老伯今年66岁,退休后除坚持服降压药外还每天锻炼身体,所以一直以来身体都很好。去年八月起,张老伯感到右腿在走一段路后有疼痛,当时他没有太多在意。在今年春节的前几天,上海连续遭遇寒流时,张老伯感右腿疼痛突然加重,就到一路边广告所宣传的能治疗腰腿痛的小诊所治疗,服了小诊所开的许多药,腿痛却不见有好转。等到春节后,张老伯在家人陪同下到华山医院就诊时,B超显示右腿动脉血管已完全堵塞至大腿根,右脚趾已部分坏死。华山医院血管外科医师立即给张老伯做手术,从右大腿动脉取出大量的血栓,保住了右大腿。但右脚趾因已坏死,只得将脚趾截除。上海华山医院血管外科何勍象张老伯这样的病人华山医院去冬今春收治过多例,遗憾的是由于病人到医院时下肢已有坏死,最后不得不行截趾或截肢术。其实,如果高血压患者能意识到下肢血管的病变并及时治疗,就能完全避免截肢的后果。我们知道目前引起高血压的主要病因是动脉粥样硬化,除高血压外,动脉粥样硬化还会导致全身各重要脏器的动脉狭窄及闭塞,大家熟悉的有冠状动脉狭窄引起的冠心病及脑血管狭窄导致的脑中风。其实,不为大家所重视的下肢动脉硬化狭窄症也有很高的发病率,据统计,在有高血压的动脉粥样硬化病人中,下肢动脉的硬化狭窄的发生率高达79.9%。下肢动脉硬化狭窄导致下肢缺血的早期表现为间歇性跛行,即在步行一段距离后,病人小腿会出现疼痛而不得不停止步行,休息几分钟后疼痛即缓解,如此症状反复出现称间歇性跛行。往往有很多病人不了解自己的这一疼痛特点,而一直在骨科或神经科就诊,从而延误了诊断及治疗。其实,有间歇性跛行的症状,踝肱指数小于0.75,且B超或CT、磁共振动脉造影提示下肢动脉有狭窄,即使动脉还没有闭塞,病人就应在血管外科接受手术治疗。目前常用且有效的手术方法是下肢动脉的自体静脉或人造血管搭桥术,医学术语称旁路移植术。此手术能有效改善下肢的供血状态,防止下肢缺血的发生。缺点是术后一段时间内移植血管有再狭窄的可能。近年来,随着科技的发展,一种微创的治疗方法在动脉硬化狭窄症的治疗中得到运用,就是血管的腔内治疗。即采用球囊扩张和支架植入术治疗下肢动脉的狭窄,取得了良好的效果。如果下肢动脉粥样硬化进一步发展,就会导致动脉的完全闭塞,病人会出现静息痛,即下肢在不运动时也会有疼痛,或夜间会因疼痛而不能入睡,这些都提示下肢有严重的缺血甚至坏死。此时,及时的血管外科有效治疗,也能挽救病人的肢体。有时,下肢的硬化血管受到寒冷刺激,血管强烈收缩导致管腔闭塞及血栓形成,或因动脉硬化性心脏病导致心脏的栓子(心梗的附壁血栓等)脱落堵塞下肢动脉,病人都会出现突然的下肢持续性疼痛。此时,病人必需赶快到医院看急诊,如在血栓发生的6-8小时之内接受取栓手术,就可以避免因下肢坏疽而行截肢术。待度过缺血的急性期后再按下肢动脉硬化狭窄症治疗。
颈动脉、椎动脉狭窄是临床常见病变,约95%患者是由动脉粥样硬化引起。颈动脉狭窄的外科治疗方法包括传统的动脉粥样硬化斑块切除术和微创的血管内成形术,支架成形术能否替代传统手术将取决于其安全性及支架植入后的再狭窄。大规模的颈动脉狭窄支架植入临床结果示,6个月及12个月的再狭窄率分别是 1.99%和3.46% 。本文综合介绍近年来在血管内支架植入术后再狭窄机制及治疗方面的研究进展。上海华山医院血管外科何勍一、再狭窄的机制 再狭窄的发生发展是动脉内膜损伤后修复过程稳态失衡的结果。再狭窄的实质是动脉损伤后的愈合反应,是一系列血管活性物质和生长因子介导的复杂生物学过程。血管平滑肌细胞(vessel smooth muscle cell, VSMC)移行、增殖和分泌是血管内膜增生的三个重要环节,其中内皮细胞损伤是再狭窄的始动因素,内膜增生与血管重塑形之间的平衡决定了再狭窄的程度。(一)血管平滑肌细胞过度增殖 内皮细胞损伤、脱落、基底膜裸露,致血小板聚集,与损伤的内皮细胞共同分泌血小板衍生生长因子(PDGF)、成纤维细胞生长因子(hFGF)和胰岛素样生长因子(IGF),这些因子通过多种途径分别作用于损伤部位的VSMC上的各自受体引起VSMC过度增殖和移行,导致血管内膜增生。VSMC凋亡的减少也参与本过程[ ]。(二)凝血机制被激活导致局部血栓形成 主要由于血管成形术对内皮细胞的损伤,导致血管内膜的撕裂、血管内膜的暴露,释放多种血管活性分子,促进血管的收缩,并促进血小板在损伤局部的粘附,分泌凝血因子,激活凝血酶从而促进局部血栓形成,它一般发生在血管内支架成形术后24小时内,血栓机化是造成再狭窄的原因之一。另外内皮细胞的损伤可以产生单核细胞趋化因子等炎性因子,促进炎细胞粘附、浸润,引起局部的炎症反应[ ]。(三)血管重塑形 研究表明血管成形术后早期的VSMC增生往往发生在术后2周内,但内膜增厚却持续到12周,因此血管重塑在再狭窄的发生过程中起重要作用[ ]。血管重塑是血管修复的生理过程,重塑的结果使血管总容量,特别是内弹力板以内的血管容量发生变化[ ]。细胞外基质(ECM)在血管重建过程中起主要作用,它除了支持和连接组织细胞外,还参与复杂的信号转导和功能调节作用,主要是对VSMC的调节作用。另外支架术后局部血流动力学发生变化,表现为局部血管剪切力明显低于术前水平,机体自身出现局部血管壁的回缩。二、再狭窄的防治 针对上述再狭窄发生因素,产生了相应的防治方法。因为支架植入后再狭窄的始动因素是内皮、内膜的损伤,故而防止或减轻血管内膜损伤是首先要采用的措施,如血管阻断时间不可太长、操作中要保持持续滴注、必要时可用球囊取栓、选择长度与直径合适的支架,必要时行预扩与后扩,力求“无损伤”或“少损伤”操作。其它方法包括:基因治疗、支架修饰、放射治疗、药物治疗等。(一)基因治疗 所有再狭窄过程均是潜在分子治疗的靶点,主要策略是对靶细胞―内皮细胞进行修饰,使其表达特定基因,发挥抑制再狭窄的作用。主要的分子靶点是细胞自杀基因(TK和CD基因)、细胞周期调节基因(CDK抑制因子P21、P27、P53)、抗血栓形成基因(组织纤溶酶原活化剂、抗血小板2a/2b因子)、增加一氧化氮合成的基因(如NO合成酶基因)、抑制平滑肌细胞增殖的细胞核因子、血管内皮细胞生长因子 [ ]、反义碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、血小板衍化生长因子(PDGF) 、抑制血管平滑肌增生的反义核酸基因。其它如抗氧化剂HMG CoA抑制剂[ ]可降低细胞外基质,而整合素、血管舒张素基因和成纤维细胞生长因子基因(FGF),以多种生物学效应作用于再狭窄形成的多个环节(包括内膜增生及血管重构),同时以旁效应机制放大其生物效应。 近来有研究在血管损伤处采用局部注射方法,将超氧化物歧化酶EC-SOD基因导入支架外的血管内皮细胞,可以分泌SOD并通过抗氧化作用表现出抗再狭窄作用[ ]。通过腺病毒介导活化性PKG的表达可减少新生血管的形成并减少再狭窄的发生,cGMP主要通过PKG路径参与血管平滑肌的凋亡、松驰,并减少细胞的增殖与迁移[ ]。构建新一代的腺病毒,使其靶向性提高,同时降低病毒的免疫原性和毒性,提高基因转移效率,筛选出更适当的靶基因,并采用多基因多环节的联合基因治疗是其方向,相信基因疗法预防再狭窄进入临床并取得显著疗效将成为可能。(二)血管内放射治疗 有研究表明在血管成形术过程中采用血管腔内近距离放射治疗,其5年发生动脉再狭窄的危险显著低于未行放射治疗者,其效果可持续5年以上[ ]。照射方法一般采用γ和β射线行外照射与血管腔内照射。一般认为,15Gy-20Gy照射剂量的临床疗效比较肯定。实验和临床随访观察表明,放疗也会带来一定副作用,如血栓形成,端部再狭窄,内皮化延迟和动脉瘤。Popma等[ ]研究认为β与γ射线相比,β射线有照射时间短,暴露部位少,操作人员损害小,在组织内衰减率高等优点。所用β射线为半衰期长达28年之久的锶/钇(90 Gy/90 Gy),常规照射单量为16 Gy或20 Gy。目前认为,放疗抑制再狭窄的主要机制是:抑制VSMC迁移,诱导VSMC出现G1期阻滞,进而抑制其增殖。另一方面放疗会影响动脉重塑,主要表现在放疗对中、外膜平滑肌细胞增殖的抑制。凋亡在此过程中所起的作用不肯定。射线对巨噬细胞的抑制作用是射线抑制VSMC的主要机制[ ]。同样放射治疗使胶原纤维和细胞外基质含量减少,粥样斑块变小,中膜变薄有利于血管重塑和抑制晚期血管收缩。(三) 光动力疗法 近年来,应用激光、紫外线腔内局部照射防治再狭窄已引起临床工作者的关注。采用血管内动力学治疗可防止血管成形术后内皮增生与血管重塑形[ ]。有研究用新增敏剂PAD-S31探讨超声动力学疗法对支架置入后新生内膜增生的影响,结果表明PAD结合超声处理可明显抑制血管新生内膜肥厚[ ]。实验表明PDT具有抑制损伤性再狭窄,同时不伴继发性炎症,并能促进内膜再生。其作用机制有三:1给予一定剂量的光敏剂,经照射激活后,将能量传给分子氧,使之产生单态氧,释放大量自由基使细胞DNA、酶和蛋白结构与功能受损,结果使VSMC溶酶体酶破坏导致细胞凋亡,进而抑制VSMC增殖;2 PDT可作用细胞外基质并抑制VSMC移行;3 PDT可导致胶原纤维交联,减轻血管重塑后期的血管回缩。(四) 超声治疗 一定条件的超声可抑制增殖活跃的细胞,这为支架植入后再狭窄的防止提供了新途径。已有实验表明超声可抑制血管平滑肌的粘附、迁移和增生,从而干预损伤血管的修复过程,防止平滑肌细胞的过度增生[ ]。有研究用700KHz超声对植入支架后的猪血管进行血管内辐照,发现超声能显著抑制平滑肌及内膜增生。但组织对不同条件超声表现出复杂性和双重性,大多数低强度、低频超声使胶元和非胶元蛋白的合成增加,而只有较强的超声才能抑制其合成;不同超声参数对细胞外基质的合成和分泌产生不同的影响,此外处于不同细胞周期的细胞对超声的敏感性也有显著差异,寻求适宜的超声参数将成为一个重要的目标[ ]。(五)特殊支架1、药物涂层支架 支架植入后的血管再狭窄与支架密切相关,同时支架部位与狭窄部位的一致性,对支架的改造与修饰成为最简洁而且最有效的方法。近来药物涂层支架成为热点。支架的基础是局部药物释放系统,用物理方法将药物溶解在基质中,将多聚物均匀覆盖在支架上,并被缓慢释放到邻近支架的组织。曾被用于抑制肾移植排异反应的西莫罗司,可有效阻断细胞周期并抑制细胞的过度增生,将西莫罗司涂布于支架表面,研究表明药物涂层支架的6月再狭窄率(0%)较标准支架组(26.6%)明显低 [ ]。另一种免疫抑制剂雷帕霉素的结果示药物支架与普通支架的再狭窄率是8.9%和36.3%[ ],在2年的随访中表明它对血管内皮的增生的抑制是持久的[ ]。其它药物支架,如免疫抑制剂、抗肿瘤剂、17-雌二醇、血管内皮生长因子修饰的支架正在研究中。药物涂层支架主要的不足是潜在的全身与局部细胞毒性,尤其当支架放在一起或重叠放置时,或支架本身造成的延迟性炎性反应,这将造成再狭窄的延迟与对血管床的破坏,其它副作用有血栓形成和动脉瘤的形成[ ]。2、放射性血管支架 放射性血管支架是一个新兴的研究方向,它基于血管内近距离放射治疗对再狭窄的作用,其优点包括:它所需活度低、易于防护,易操作,临床使用安全方便,主要缺点在于支架均为镂空结构,照射剂量不均一,同时有支架“边缘”再狭窄问题。核素包括55Co、32P、198Au和103Pd等。从目前的临床试验结果来看,32P放射性支架能明显降低支架内血管再狭窄[ ],在27.7KBq范围内对降低支架内的新内膜增生有剂量―依赖关系,其中中性粒细胞激活被抑制可能是放射性支架预防再狭窄的主要机制之一。另外放射性支架可通过抑制或损伤血管平滑肌细胞的增殖来抑制新生内膜形成,有研究认为放射性支架置入血管后可建立电子屏障,抑制平滑肌细胞从肌层向内膜迁移[ ]。3、磁化支架 基于磁场治疗能扩张血管,减轻血管内膜炎症反应,发展出磁化血管内支架,经检测磁化支架的有效磁场强度可以持续 1~ 2年以上[ ]。磁场抑制VSMC增殖作用的机制可能为:1磁场对细胞新陈代谢的影响,细胞代谢所需酶的活性或功能受到干扰,细胞代谢水平降低,细胞增殖能力降低;2 磁场对细胞 DNA合成周期的影响,磁场的能量直接作用于DNA合成的信使转录系统,降低了DNA的合成速度,使VSMC的增殖受到抑制 ]。 相信随着新型材料支架的研制展开,各方面性能更好的支架如可生物降解支架,具有扩张性能的血管支架将得到更为广泛的应用。另外药物治疗在再狭窄的治疗中也起重要的作用,包括:抗血小板聚集药、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂以及中药等。
患者:检查及化验:双上肢浅静脉附壁血栓,双上肢血栓性浅静脉炎 治疗情况:先用速碧林抗凝,后改用拜瑞妥病史:打点滴三天后出现又上肢肿痛现在该用哪种药?谢谢!上海华山医院血管外科余波:你好,抱歉这么迟给你回信,浅静脉血栓性静脉炎的发生,多数和静脉注射的药品有关,如果高浓度的化疗药物、静脉营养药物、高浓度的氯化钾等液体均会引起浅静脉炎,并诱发浅静脉血栓的发生,目前治疗的药物是针对深静脉血栓的治疗,可能不合适,建议再次补充高浓度的静脉药物,可以改颈内静脉或股静脉置管、PICC、PORT等方法来避免上肢静脉炎以及静脉血栓,治疗主张局部以喜辽妥涂抹,急性期后予热敷,口服阿司匹林和西乐葆。谢谢你对我的信任!
脑梗塞俗称“中风”是严重威胁人类生存及生存。此类疾病多发于50岁以上的中老年人,早期病人多表现为一过性脑缺血发作症状:头晕、头痛、视力模糊,但很快能恢复正常,和常人没有什么区别。有的人可以几年没有任何症状,所以这些人对疾病往往掉以轻心,认为自己没事了,其实病人的隐患被忽视了,随着病情的发展,这类患者3~5年后大多都会出现脑卒中,造成难以弥补的神经功能障碍,表现为偏瘫、失语等,重者可导致死亡。上海华山医院血管外科何勍导致脑卒中发作起病看似在脑内,其实祸根在颈部。据统计60%的脑卒中的发作是由于颈动脉的粥样硬化导致。颈动脉分叉处的硬化、狭窄及斑块脱落而引起的栓塞或颈内动脉继发血栓均可导致脑梗塞的发生。高血压、高血脂患者是脑卒中的高危人群。目前判断颈动脉狭窄的部位和程度常采用颈动脉超声、磁共振血管造影术、脑数字减影血管造影和CT血管造影。其中超声检查为首选检查项目,脑数字减影血管造影检查项目为金标准。这些均为发现患者脑卒中前期病变和及时治疗提供了科学的依据。如果超声波和血管造影确定颈动脉有超过50%的明显狭窄,或有内膜斑块和溃疡,这时如果用内科药物治疗,效果就很有限了。明智的选择应是进行外科手术治疗――行颈动脉内膜切除术,切除增厚的颈动脉内膜和斑块溃疡,改善脑供血并切断了栓子的产生来源。颈动脉内膜切除术已有50多年的历史。早在1953年DeBakey就已经成功地为一例53岁、反复TIA发作的病人行颈总动脉和颈内动脉血栓内膜切除术。90年代欧美几项多中心的前瞻性随机对照的CEA临床试验结果相继发表,表明CEA对重度颈动脉狭窄是有效的治疗手段。另有研究表明,有60%的颈动脉缺血性脑梗塞患者首次发病后两年内复发,而其中50%的患者最终死于脑梗塞复发。如果首次脑卒中后采用颈动脉内膜切除术治疗,可使该病的1年复发率由5%~20%降至2%。目前这一手术已经十分成熟。在北美,每年约有2万病人接受该治疗,手术要求剥离切除有病变的动脉内膜,使颈动脉内壁光滑、内径恢复正常大小。术后1~2天病人即可恢复正常生活。复旦大学附属华山医院血管外科是国内较早开展颈动脉内膜切除术和颈动脉支架植入术预防缺血性脑卒中的单位之一,积累了相当丰富的临床经验。目前常规运用颈动脉转流管及采用血管补片作动脉成形术可使术中脑缺血时间几乎降为零,术后再狭窄的发生率也大大降低。从而使手术的安全性大大提高。当然脑卒中的治疗重在预防,要把好“三道防线”。第一,从干预生活方式入手,通过调整饮食结构,改变生活方式,防止高血压、高血脂、高血糖和动脉粥样硬化症状出现,对患有高血压、高血脂病史的中老年人,更应定期到医院检查。特别是在秋冬季脑卒中的高发期更要做好预防工作。第二,若出现一过性头晕、头痛、口角歪斜、肢体麻木等症状时,应尽快到医院就诊,主动检查,积极治疗,避免发生脑梗塞。第三,一旦出现一过性黑蒙或曾有脑卒中发作,以及视网膜病变应尽早住院进行系统检查和治疗,变被动治疗为主动预防,防患于未然。
在颈动脉内膜切除术(CEA)修复颈动脉过程中会影响脑的血液供应吗?答:对于大多数患者,脑组织都能够从其他的动脉获得充足的血液供应,如对侧的颈动脉和后面的椎动脉。对于少数患者,如果术中有可能出现脑缺血,可以放置一条分流管,通过它来暂行性地输送血液,保证充足的血供。CEA有哪些并发症的危险?答:CEA也可能出现一些手术并发症,它虽然可预防缺血性卒中,但它本身也可能会引起缺血性卒中,其他并发症还包括:伤口血肿、高血压、心肌梗死、脑过度灌注综合征、脑出血以及复发再狭窄等。不过据大多数临床研究证实,CEA导致卒中的危险性小于3%。手术是否能够取得满意的效果,与病人的全身状况、神经功能和手术医生的经验有着直接的联系。鉴于手术有一定危险性,所以要权衡利弊,根据各种因素来考虑病人是否适合进行CEA治疗。上海华山医院血管外科何勍CEA采用什么麻醉方法?答:在全麻或局麻下都能够进行CEA。局麻的优点是患者处于清醒状态,比较容易监测大脑对手术中暂时阻断颈动脉的反应,决定是否放置分流管;还可根据患者的感觉,有助于及时发现手术并发症,早期采取有效措施。而全麻则可以及时和准确地控制患者的呼吸和血压,还可以减少脑组织的代谢,保护缺血时的脑组织功能。应该根据每个病人的具体情况由医生来决定采取哪种麻醉方法更好。CEA一般需要多长时间?答:手术时间的长短依赖于所需要修补的复杂程度以及外科医生的经验和熟练程度,不过总体而言会在两个小时内完成。住院和恢复期分别需要多长时间?答:这也要根据每个患者的具体情况而定。不过大多数患者在术后3、4天就可以出院。由于手术的暴露只需要一个皮肤切口,所以患者只会感到轻微的不适,恢复期也非常短。修复动脉时有可能使用补片,它从哪里来,由什么制成呢?答:对于某些患者,为了防止手术以后发生再狭窄,可以将一个移植片缝合在动脉壁之间以使管腔扩大。补片有两种来源,一种是静脉补片,从病人自身其他部位如颈内静脉或踝部或腹股沟部的大隐静脉取得;另一种是人造合成材料如聚四氟乙烯制成的。一般认为静脉补片的效果更好。多普勒超声检查发现颈动脉狭窄,是否还需要进行血管造影呢?答:超声检查判断颈动脉狭窄程度的能力取决于几个因素,与超声科医生的经验有很大关系。大多数外科医生都认为还需要进行进一步的确定性检查,例如磁共振血管造影。如果还不能确定,则需要进行动脉内血管造影。阿司匹林或其他抗血小板药物也可以有效地预防卒中,在CEA之前是否最好服用这些药物呢?答:研究已经明确证实,对于重度颈动脉狭窄患者,CEA比最佳的药物治疗更有效。可以在术后在进行这些药物治疗。冠状动脉狭窄可以进行球囊扩张和支架治疗,颈动脉狭窄也可以吗?答:现在许多医院也开展了颈动脉的球囊血管成形术和支架置入术。对于许多患者而言,这也是一种安全而有效的治疗方法。